人工流产作为终止非意愿妊娠的重要医疗手段，其安全性高度依赖于全面、规范的术前评估。当术前检查发现肝功能异常，尤其是胆红素出现中度升高时（通常指总胆红素水平在34.2-85.5 μmol/L范围），这不仅是一个警示信号，更意味着手术风险评估与管理策略需要立即调整。胆红素作为红细胞代谢产物，其水平异常反映了肝脏处理能力下降或胆汁排泄受阻，可能显著增加手术出血、麻醉风险及术后恢复难度。因此，科学应对这一状况，制定个体化诊疗路径至关重要。
一、 肝功能与胆红素：术前评估的核心意义
肝脏是人体的“生化工厂”与“解毒中心”，在人工流产手术的安全实施中扮演多重关键角色：
- 凝血因子合成： 大部分凝血因子（如纤维蛋白原、凝血酶原、因子VII、IX、X）由肝脏合成。肝功能受损时，凝血因子合成减少，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）可能延长，显著增加手术中及术后异常出血的风险。
- 药物代谢与解毒： 麻醉药物（尤其是全身麻醉药物）、术中术后可能使用的抗生素、镇痛药等，主要依赖肝脏代谢清除。肝功能不全时，药物代谢减慢，清除率下降，易导致药物蓄积中毒，麻醉风险陡增，术中生命体征维持困难，术后苏醒延迟。
- 胆红素代谢： 胆红素是血红蛋白分解的产物。肝脏负责摄取血液中的间接胆红素，将其转化为直接胆红素，并通过胆道系统排泄入肠道。胆红素中度升高（总胆红素 >34.2 μmol/L）通常提示：
- 肝细胞损伤： 肝炎（病毒性、药物性、酒精性、自身免疫性）、肝硬化等导致肝细胞处理胆红素能力下降。
- 胆汁淤积： 肝内胆汁淤积（如妊娠期肝内胆汁淤积症ICP、药物性肝损伤）、肝外胆道梗阻（胆总管结石、狭窄等）阻碍胆红素排泄。
- 溶血： 红细胞破坏过多，产生胆红素超过肝脏处理能力（相对性肝功能不全）。
- 蛋白合成： 白蛋白由肝脏合成，低白蛋白血症影响伤口愈合、药物结合运输，并可能加重组织水肿。
因此，术前发现胆红素中度异常绝非孤立现象，它往往是肝脏整体功能受损的“冰山一角”，必须深入探究原因并评估对手术耐受性的影响。
二、 发现异常：从初步筛查到精准诊断
人工流产术前常规肝功能筛查通常包括转氨酶（ALT、AST）、胆红素（总胆、直胆）、白蛋白、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）等指标。一旦发现胆红素中度升高，应立即启动以下系统化评估流程：
- 详细病史采集与体格检查：
- 病史： 重点询问有无肝炎病史（乙肝、丙肝等）、长期用药史（尤其是抗生素、抗真菌药、抗结核药、解热镇痛药、中草药/偏方）、饮酒史、近期有无剧烈运动（可能导致一过性肌酶升高影响判断）、过敏史、既往手术出血史、有无皮肤瘙痒、尿色加深（浓茶色）、陶土样便等胆汁淤积症状。
- 体检： 观察巩膜、皮肤黄染程度，检查有无肝掌、蜘蛛痣、腹水、肝脾肿大、腹部压痛等体征。
- 重复检测与扩展检查：
- 复查肝功能： 排除实验室误差或一过性升高（如剧烈运动后）。
- 凝血功能检查： PT、APTT、INR、纤维蛋白原至关重要，直接评估手术出血风险。
- 肝炎病毒标志物： 乙肝两对半、丙肝抗体等，明确有无病毒性肝炎。
- 血常规： 评估有无贫血（可能提示慢性肝病或溶血）、血小板计数（与凝血相关）。
- 腹部超声： 首选无创检查，观察肝脏形态（大小、质地、有无硬化结节）、胆囊胆管（有无结石、扩张）、脾脏大小、有无腹水，初步判断肝损原因（肝细胞性？梗阻性？）。
- 其他可能检查： 根据初步线索选择，如自身免疫性肝病抗体（ANA、AMA等）、铜蓝蛋白（排除Wilson病）、血清铁蛋白/转铁蛋白饱和度（排除血色病）、妊娠试验（排除妊娠相关肝病如ICP、HELLP）、心肌酶谱（排除肌源性因素）。
- 病因诊断优先： 明确胆红素升高的根本原因是制定正确治疗策略的基础。区分是肝细胞损伤为主（转氨酶显著升高）、胆汁淤积为主（ALP、GGT显著升高），还是溶血性因素。
三、 胆红素中度异常的处理策略：多学科协作下的个体化方案
处理原则是：积极寻找并治疗病因，改善肝功能，纠正凝血障碍，降低手术风险，选择最佳手术时机与方式。
- 暂停/延期手术是首要考虑：
- 对于绝大多数非紧急情况的人工流产，发现胆红素中度异常且病因未明或肝功能处于不稳定状态时，强烈建议暂缓手术。这是保障患者生命安全的核心措施。
- 延期手术的目的是争取时间进行充分评估、病因治疗和肝功能支持，待病情稳定、凝血功能纠正、胆红素水平显著下降（至少趋势向好）后再行手术。
- 针对病因治疗：
- 病毒性肝炎： 请感染科/肝病科会诊。慢性乙肝/丙肝活动期可能需要启动或调整抗病毒治疗。
- 药物性肝损伤： 立即停用可疑肝损药物。这是最关键的一步。根据损伤类型（肝细胞型、胆汁淤积型、混合型）选用保肝降酶退黄药物，如还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂（复方甘草酸苷）、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。
- 酒精性肝病： 严格戒酒，营养支持，保肝治疗。
- 自身免疫性肝炎： 需使用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗，需专科指导。
- 妊娠相关肝病（如ICP）： 密切监测，使用熊去氧胆酸缓解瘙痒、改善肝功能，根据孕周和胎儿情况决定终止妊娠时机和方式。人工流产本身即终止妊娠的一种方式，但需评估母体状况是否耐受手术。
- 胆道梗阻： 明确梗阻原因（结石、狭窄等），必要时请外科或内镜（ERCP）干预解除梗阻。
- 溶血性贫血： 治疗原发溶血疾病。
- 保肝降黄及支持治疗：
- 基础治疗： 严格卧床休息（减轻肝脏负担），保证充足睡眠，避免劳累、情绪波动。
- 营养支持： 高碳水化合物、适量优质蛋白（根据肝性脑病风险调整）、低脂饮食，补充足够维生素（尤其是维生素K，对改善凝血功能非常重要）。必要时静脉补充葡萄糖、氨基酸、白蛋白。
- 药物治疗： 在明确病因和对因治疗基础上，根据肝功能损害类型和胆红素升高特点，在医生指导下选用：
- 抗炎保肝： 甘草酸类（复方甘草酸苷片/注射液）、双环醇、水飞蓟素类等，减轻肝细胞炎症。
- 解毒保肝： 还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等，促进毒素代谢。
- 利胆退黄： 腺苷蛋氨酸（思美泰） 是治疗胆汁淤积的一线药物，能促进胆汁排泄，显著降低胆红素。熊去氧胆酸 同样适用于胆汁淤积，能改善胆汁酸代谢。
- 改善微循环： 必要时使用前列地尔等。
- 纠正凝血障碍： 根据凝血功能检查结果，若PT/APTT显著延长，术前可静脉补充维生素K1（促进肝脏合成凝血因子），必要时输注新鲜冰冻血浆（FFP）或冷沉淀补充凝血因子。
- 手术时机与方式的审慎决策：
- 时机： 手术应延迟至肝功能明显改善、胆红素水平显著下降（至少降至轻度异常范围或稳定下降趋势）、凝血功能基本恢复正常（或经补充后达标）、病因得到有效控制或稳定时进行。具体时间需由妇科医生与肝病科/内科医生共同评估决定。
- 方式选择：
- 麻醉方式： 肝功能不全显著增加全身麻醉风险。需与麻醉科充分沟通评估。若肝功能损害严重，无痛人流（静脉全麻）可能转为相对禁忌，需权衡利弊。在肝功能改善但仍有轻度异常时，选择经验丰富的麻醉师，使用对肝脏影响小的短效麻醉药物，并密切监测至关重要。局部麻醉（宫颈旁阻滞）可能是更安全的选择，但需评估患者耐受性。
- 手术操作： 由技术娴熟的医生操作，力求轻柔、精准、快速，最大限度减少组织损伤和出血风险。术前充分准备宫缩剂（如缩宫素）和止血药物。
- 人工肝支持（ALSS）在特殊情况下的应用：
- 对于极少数因各种原因（如严重药物中毒、急性肝衰竭早期）导致胆红素极度升高、凝血功能极差、病情危急但又必须紧急终止妊娠的患者，人工肝治疗可作为一种挽救生命的过渡性手段。
- 人工肝（如血浆置换、血液灌流等）能有效清除血液中的胆红素、内毒素、炎症介质等有毒物质，补充凝血因子和白蛋白，暂时替代部分肝脏功能，为手术创造条件或争取肝脏自我修复的时间。但这需要在具备条件的重症肝病中心进行多学科（肝病科、重症医学科、妇产科、输血科）紧密协作。
四、 围手术期管理与术后康复
即使手术得以安全实施，围手术期管理仍需高度警惕：
- 术前准备： 复查关键指标（肝功能、凝血功能），备足血制品。再次与患者及家属充分沟通手术风险与替代方案。
- 术中监护： 严密监测生命体征、出血量、尿量。麻醉管理需格外精细。
- 术后观察与治疗：
- 密切监测： 生命体征、阴道出血量及性状、腹部体征、尿色、巩膜皮肤黄染变化。
- 继续保肝治疗： 术后肝脏负担加重，保肝降黄药物需继续使用一段时间，并根据复查结果调整。
- 预防感染： 肝功能不全者抵抗力可能下降，合理使用对肝脏影响小的抗生素预防感染。
- 促进子宫复旧： 使用宫缩剂，密切观察恶露情况。
- 营养与休息： 继续高营养易消化饮食，保证充分休息，避免过早剧烈活动。
- 随访： 术后定期复查肝功能、凝血功能直至恢复正常。持续关注并治疗原发肝病。
五、 预防与患者教育
预防术前肝功能异常的发生同样重要：
- 规范用药： 强调遵医嘱用药，避免滥用药物（尤其是偏方、不明成分保健品），警惕药物性肝损伤。
- 健康生活方式： 术前避免饮酒、熬夜、过度劳累。健康饮食，避免高脂油腻。
- 基础肝病管理： 已知有慢性肝病（如乙肝、丙肝、脂肪肝）的患者，应定期监测肝功能，并在计划手术前告知医生，进行充分评估和必要的预处理。
- 术前检查依从性： 务必重视并完成所有术前检查，包括肝功能，这是保障安全的第一步。
结语
人工流产术前发现肝功能异常，特别是胆红素中度升高，是一个需要妇科、肝病科、麻醉科甚至重症医学科等多学科紧密协作应对的临床挑战。其核心在于“评估-诊断-治疗-再评估”的闭环管理。绝不能忽视异常指标而贸然手术。 首要原则是积极寻找病因并进行针对性治疗，同时给予有效的保肝降黄和支持治疗，纠正凝血功能障碍。手术决策必须个体化，严格把握手术时机，审慎选择麻醉和手术方式，将患者安全置于首位。完善的多学科协作机制、精细的围手术期管理以及持续的患者教育，是确保此类高风险手术安全、成功的基石。医疗机构应建立规范的流程，提升对此类情况的识别和处理能力，切实保障女性患者的生殖健康与生命安全。
